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三步定位诊断法
发布时间:2013-2-4  阅读次数:3776  字体大小: 【】 【】【

摘要:

第一步,神经定位诊断,即症状定位诊断。询问病情时,根据其主要症状表现的部位,分析属于哪个椎间和哪种病理变化,作出初步定位;

第二步,触诊、检诊定位诊断:根据术者进行脊椎触诊结果,与症状定位相符者,即可作出发病的脊椎、椎关节和错位类型。触诊未能确定者,应进行骨科、神经科的检诊方法和实验室检查,作出鉴别诊断。必要时,请专科会诊后确诊;

第三步,X线脊椎照片定位诊断:首先须排除治脊疗法禁忌症:肿瘤、结核、嗜伊红细胞肉芽肿,有外伤史者,排除脊椎骨折、脱位。鉴别诊断:类风湿、强直性脊椎炎、痛风症等。然后分析椎小关节错位的部位、类型、椎间盘突出情况。应与症状定位诊断和触诊定位诊断结合分析,作出正确的定位诊断。


        第一步:神经定位诊断,即症状定位诊断。询问病情时,根据其主要症状表现的部位,分析属于哪个椎间和哪种病理变化,作出初步定位:

1-1-1,有麻木、疼痛的肢体,按周围神经分布作出发病脊椎范围的定位,例如沿尺神经区麻痛者,应以C6~T2椎间为发病范围;大腿内侧疼痛,以内收肌群痉挛为主要症状者,闭孔神经是L2~4椎间范围;

1-1-2,有内脏、器官病症者,按交感神经节段判断。例如胃、十二指肠溃疡患者,其交感神经节段以T5~T8椎间为主;原发性高血压患者,以C4~C6椎间为主,并注意颈部交感神经节相关颈椎,如颈上交感节属C1-3横突前;

1-1-3,症状只在脊柱局部周围的,按局部肌肉、韧带和其相关的脊椎为主;

1-1-4,无上述三项症状者,按动脉供血范围,淋巴循环,交感神经支配范围作分析,是脊椎直接伤害血管、淋巴管,或因交感神经受脊椎伤害而致病,例如脑基底动脉供血不足,应定位椎动脉第2、3段的颈椎;多汗症,应定位于上胸椎伤害交感神经,应检查C7~T4;双膝关节发凉不适,应定位于上腰段的脊椎错位损害交感神经。


第二步:触诊、检诊定位诊断:根据术者进行脊椎触诊结果,与症状定位相符者,即可作出发病的脊椎、椎关节和错位类型。其触诊未能确定者,应进行骨科、神经科的检诊方法和实验室检查,作出鉴别诊断。必要时,请专科会诊后确诊。

2-1,颈椎横突、关节突触诊法:患者端坐位,术者站其后方,双手食、中二指按扶在下颌部作支点固定不动,拇指指尖向上,按于乳突部,沿耳背下滑致拇指尖达乳突下方(医明穴) ,作前后轻触探查到C1横突,如有左右位移不对称并伴压痛,即可疑错位;设乳突至肩峰连线为颈椎横突线。将双拇指尖向上方向改为向后转并向前按,到达C2的横突后侧(指腹处于横突尖,指尖靠在关节突部),作上下触摸,双手必须同步,指感才会准确。例如:C2右侧向后隆起,C3左侧向后隆起,可定为C2、3旋转式错位;若在C4水平触到右侧凹陷,而左侧向外隆起,可定为C4向左侧摆式错位;若双拇指同时在C6左、右两侧同时触及隆起,初定作前后滑脱式错位,滑脱程度和方向,对病情有很大影响,是椎管狭窄的常见原因,特别是椎体的倾位或仰位式错位,应结合放射诊断(第三步定位) 才下结论。

        2-2,胸、腰、骶椎棘突触诊法;患者俯卧或端坐位,术者用双拇指或食、中二指,夹紧按在其棘突尖旁左右侧,稍加压力,作上、下重复推拉移行触摸,记录偏移方向:左、右,向前凹、向后突,棘间距出现过宽和空虚时,应查明其上、下间距哪个变窄,例如T3、4宽,T4、5窄,此为T4仰位错位的表现,若是其上之T2、3窄,则为T3倾位错位的表现;单棘偏左或右,可能是侧摆,棘偏有左又有右,可能是旋转;必须鉴别是病理变化,抑或先天性棘突变异,符合三步定位诊断者,才能确诊;

 2-3,椎旁压痛点触诊:急性期压痛明显,慢性期压痛轻微,康复期,压痛轻微或压痛消失。有棘、横突偏歪,伴有压痛者,可定为病理性椎关节错位,偏歪明显而无压痛者,多为生理性棘、横突变异。有压痛,提示局部有损伤(关节错位、椎间盘损害) ,和无菌性炎症存在(神经根炎、椎关节炎) 。

2-4-1, 椎旁相关软组织触诊:凡有椎间错位或各种脊椎病,其椎旁均会触及软组织硬结,这些硬结可分为几类:保护性肌紧张,呈索状或块状,有压痛,可明确肌肉名称,按其起止点提示发病的椎间;神经损害性的肌痉挛,例如冈上肌疼痛、形成肌硬结且压痛,多因C4、5椎间关节错位,伤及支配该肌的神经根引起的反应,以上两类情况有利定位诊断; 软组织的损伤或炎症形成的硬结(属陈旧性的损伤疤痕或炎症机化)。

第三步:X线脊椎照片定位诊断:

3-1,排除治脊疗法禁忌症:肿瘤、结核、嗜伊红细胞肉芽肿,有外伤史者,排除脊椎骨折、脱位。鉴别诊断:类风湿、强直性脊椎炎、痛风症等;

3-2,分析椎小关节错位的部位、类型、椎间盘突出情况:4-2-1,在侧位片中,观察椎体后缘联线,有联线中断者,为滑脱式错位,中断后移多属退变性,中断前移多属外伤性,连续两个中断前移之间的椎体属仰位错位,连读两个中断后移之间椎体属倾位错位,仰位和倾位错位者,均是在伸、屈体位时的暴力性创伤所致。椎体滑脱症,仍按骨科诊断标准。而椎间关节“滑脱式错位”,是小于半脱位的椎间错动,有此类病情者,不能用颈轴、腰轴的标准为依据,因目前放射诊断尚无统一的椎关节错位标准,故必须结合临床作出诊断。滑脱式错位者,大多数伤及椎间盘,病情重的(脊髓损害者) ,应作CT、MRI检查,以明确诊断;4-2-2,观察椎体后缘和关节突的排列状态,对出现的双边征、双突征作具体分析,投照体位造成的双边、双突征,是呈系列性,而病理性者,是上、下椎间出现不同形态或个别椎间有双突;若大部分为双突,其中一个为单突者,应采用触诊法鉴别错位的椎间关节,在双突与单突之间,究属哪个错位?亦可观察整体情况分析决定,或在斜位片观察椎间孔形态决定。4-2-3,正位片观察的重点:棘突的位置,个别或系列的偏移,属旋转式错位或侧弯式错位,两侧椎旁联线出现个别侧摆者,棘突无偏移而椎体水平出现倾斜者,属侧摆式错位。其棘突同时偏歪者,属混合式错位(侧摆并旋转)。颈椎侧摆,病程较长的,其钩突多有骨质增生,注意分析其对椎动脉和神经根的影响,可在斜位片中观察。4-2-4,张口位片是诊断头昏、头痛、脑部外伤后遗症、脑血管疾病的重要诊断方法,除放射科的诊断标准外,正骨推拿前,应观察分析,明确是C1抑或是C2错位,是旋转抑或是侧摆式错位,结合颈椎侧位片观察。张口位示环齿间距左、右不等宽时,应观察枢椎形态,若C2齿突与棘突不在垂直线上,属枢椎旋转式错位导致此间距不等宽,若枢椎是正常的,属环椎侧摆错位,结合侧位片中的C1形态分析:旋转式错位,有三边征、四边征;仰位式错位,后弓向下移(C1后结节与枕骨间距离增宽) ;倾位式错位,后弓向上移(C1后结节与C2棘突间距离增宽) ;若仰位、倾位并有三边征者,属混合式错位,称为仰旋或倾旋;张口位和侧位片均同时有错位的亦属混合式错位。

3-3,观察脊椎退行性变的表现:目前国内、国际上对脊椎病的诊断标准,仍以脊柱的退行性病理变化为重要依据,作为脊椎病的诊断标准,对各段脊椎,除对其轴线、曲度有测量的标准线外,特别以椎间盘的退变性的程度和椎骨、关节部位的骨质增生的形态 、程度,椎管内及椎周的韧带钙化(骨化) ,椎管矢状径等, 作为脊椎病的主要诊断依据。由于此类病理性变化难以逆转,使医患双方对治疗此类疾病的信心不足。

椎间盘变性,在X线侧位片观察到椎间隙由正常而变窄:4-3-1,早期退变,椎间隙轻微变窄,椎体多无明显骨质增生;4-3-2,中期退变,椎间隙有明显变窄,且椎体、椎小关节均有较明显骨质增生;4-3-3,晚期退变,椎间隙显著变窄,椎体前、后缘多巳骨桥形成。研究证明,早期和中期属椎间失稳期,是发生椎小关节错位的内因,必须按上述方法观察椎间关系的病理性变化,在错位椎间,若有椎间盘突出、膨出,有骨质增生者,其椎管、椎间孔的代偿功能减低,故临床症状加重、复杂,老年患者,韧带钙化、肥厚,更易造成椎管狭窄,代更差。骨质疏松亦较常见,均应在决定治疗方案时作出决定。对晚期退变患者,骨桥形成的椎间,不是本次发病部位,多在其上或下方的椎间发病,应与症状定位诊断和触诊定位诊断结合分析,作出正确的定位诊断。

   

                                                                            (摘自龙层花《脊椎病因治疗学》)


   


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